第五百六十章
这一章我写一下《伤寒》中的五个泻心汤。
泻心汤主要针对的是“心下痞”证，“心下”这个位置在身体胸骨剑突下面，是以任脉的“中脘穴”为中心点的部位，之所以叫“心下”，是因为中医认为胸骨中下段是“心”所在的位置，这跟现代医学有一点差异，但差异不大，因为现代解剖学上，心脏的位置位于在胸腔正中偏左侧一点，心尖朝向左前下方，整个心脏的形状不是一个正水滴形，而是一个向左倾斜的水滴形，这跟我们普通人想象的心脏的位置不一样，有兴趣的朋友可以看一看人体解剖模型。
啰嗦一下啊，我们现代医学说的“心绞痛”不是左侧胸部疼，而是胸骨中下段部位疼痛，这疼痛的位置正是中医认为的心脏所在的位置。这个位置也是伤科中的“死穴”之一，狠狠击打这个位置可以致命。
有些中医爱好者认为“心下”是现代医学所说的“胃”，这也有一点不准确，因为中医认为的五脏是五个系统，而不是现代医学上的脏器，这是学中医一定要转变的思路，不能将中医认为的“五脏”简单认为是现代解剖学上的五个脏器。
确定了“心下”这个位置后，我们再说“心下痞”，《伤寒》中对“痞”的解释是“满而不痛此为痞”，心下痞意思是围绕中脘穴及其周围感觉非常胀满，但不痛，摁的话是软的，没有硬物感。如果胀满而痛，同时深摁有硬物感的就不是“心下痞”，而是“结胸”。
“心下痞”和“结胸”是两个不同的病，“心下痞”好治，“结胸”比较难治，当然，现在中医也很难遇到“结胸证”的患者，假如普通诊所的中医遇上“结胸症”的患者，建议还是让患者去医院吧，治这种病的收益和风险不成正比，哈哈哈……。
好了，说完了心下痞，我们说处方。
针对心下痞，仲景先师写了五个处方，分别是“大黄黄连泻心汤”“附子泻心汤”“半夏泻心汤”“生姜泻心汤”“甘草泻心汤”。
“大黄黄连泻心汤”主要针对的证是“心下痞，按之濡（软）关上脉浮。”这是“正心下痞”，没有任何它证，患者感觉心下是胀满的，摁胀满的位置是软的，寸关尺三部中关脉是浮脉，准确说是“浮大”脉，有些患者是左关右关都是浮脉，有些患者是右关脉是浮脉。关脉浮者是内有积食。
“大黄黄连泻心汤”由大黄和黄连两味药组成，君药是大黄，用大黄为君药取大黄苦寒性烈善走窜之力，因为关脉浮内有积食，所以用大黄的走窜之力畅通腹部，用黄连是取其苦寒清火之力。心下痞是因为火热结于心下而成的，用大黄是畅通腹部的同时去火热，用黄连是正去火热。
“大黄黄连泻心汤”这方子粗看好像有点叠加用药的意思，因为大黄是苦寒药，黄连也是苦寒药，两位苦寒药用在同一处方貌似有点叠加用药的感觉，但我们看一下仲景先师是如何用这两味药的，《伤寒》中仲景先师在此方下面备注是“右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”。这里的“麻沸汤”古籍上这样解释“麻沸汤者，言汤沸时泛沫之多其乱如麻也。”所以麻沸汤就是开水。
用开水泡大黄和黄连，由于不是煎煮的，所以性不是很烈，不会伤正气，只取大黄苦寒善走窜之力，取黄连苦寒去火之力，这两味药合起来正好构成了清火热之力强而兼具走窜之力且不伤正气的一个处方，用在“正心下痞”正好是对证的。
看完“大黄黄连泻心汤”后，我们再看“附子泻心汤”这一处方。
“附子泻心汤”是由四味药组成，分别是“大黄、黄连、黄芩、炮附”。主要针对的证是“心下痞，而复恶寒，汗出者”。这是“正心下痞”又兼具恶寒出汗之证。心下痞是在上，火热交结；而汗出恶寒则是在下，少阴阳气不固。
这是典型的上热下寒的证，但这个上热又不是很强，仅是“心下痞”而已，所以在“附子泻心汤”这一处方后，仲景先师的备注是“右四味，切三味以麻沸汤渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。”
意思是附子泻心汤中，将大黄、黄连、黄芩用开水泡，炮附子煎煮，最后合起来服用。
这一处方是在“大黄黄连泻心汤”的基础上加了“黄芩”和“炮附子”两味药。
大黄、黄连、黄芩这三味药都是苦寒之药，市面上好多资料讲大黄为泄下之药，黄连清中焦湿热、黄芩清上焦之热，再加一味黄柏，黄柏是清下焦之热，这种解释完全是对的，本不想再多啰嗦了，毕竟要详细将这四味药全部解释通得需要两章的文字，而且还会涉及到药材的“气、质、象（神）”上。
在这里我稍微补充一下，因为如果不补充一下，就无法详细解释“附子泻心汤”这一处方。
简单补充就是大黄气烈内有油质，走窜之力强而兼清热之力；黄连正苦，燥而无气，故守而不走，且黄连正苦而无气，故入血分而不入气分；黄芩得甲胆之气，且内有孔道象肠胆之孔道，故能清孔道相火。
也有正火用黄连、相火用黄芩、阴火用黄柏一说。
好了，我们继续回到“附子泻心汤”这一处方，其中大黄、黄连的用药原因跟“大黄黄连泻心汤”是一致的。煎煮炮附子是为了治疗“恶寒出汗少阴之证”。
至于用黄芩，第一种解释是，我们假设此方中没有黄芩，用热开水泡的大黄黄连这两味药是从上往下清热，而炮附子是从下往上复阳，说的“玄之又玄”一点，就是大黄黄连夹热下行时会跟炮附子携阳上升之力相撞，相撞之后大黄黄连所夹之热会被撞散而四散入孔窍缝隙之中成为伏热，所以“附子泻心汤”这一处方中用黄芩是防止热入孔敲缝隙之中。
第二种解释是，黄连守而不走，黄芩清热兼具走窜之力，入此方配大黄增强泄下之力，配黄连增强清热之力，大黄黄连黄芩三味药合起来，清热兼泄下之力会强于大黄黄连组成的“大黄黄连泻心汤”。这也能说明“附子泻心汤证”比“大黄黄连泻心汤证”严重一点。
再啰嗦一下点，“附子泻心汤”中大黄黄连黄芩用开水泡，炮附子用煎煮方式，最后两汤合二为一服用，这种做法的目的是消除药物“格拒”的作用，因为“附子泻心汤证”是上热下寒的证，用药也得寒热药并用，寒热药并用时会出现药物“格据”的问题，而且此方没有“调和诸药”的甘草，所以更会出现寒热药物成“格拒”之势，用开水泡药，取其性浮之义，煎煮取其下沉之义，大黄黄连黄芩三味药泡发入药是为了走上中焦，而附子煎煮用药则是为了入下焦，极好的解决了药物“格拒”问题。
好了，“大黄黄连泻心汤”和“附子泻心汤”这两个处方写到这算是写完了。
上一章结尾处娱乐会所的那妹子叫全长乐，她是从“热、寒、逆、水、虚”五个方面解释了泻心汤，她解释的很对，她也是我当年行走江湖时遇上的第一个真正意义上懂中医的人，我跟她还会有很多交集，后文中我再写她。
在这里我就不接着全长乐的观点去解释剩下的三个泻心汤了，因为我觉得全长乐解释的已经很全面的，我换个方式，只从虚实两方面解释。
上文中的“大黄黄连泻心汤”和“附子泻心汤”所面对的患者是心下痞的基础上内有积食，属于是实证，所以两个处方皆有大黄，而且这两个方子所面对的患者都没有脾虚之证，所以没有补脾之药。
“半夏泻心汤”“生姜泻心汤”和“甘草泻心汤”所面对的心下痞是虚证，患者皆具有脾虚的问题，所以这三个处方中皆有补脾之药。
“半夏泻心汤”所对应的证在《伤寒》只写了“满而不痛此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。看字面意思好像只是“满而不痛”这一证，如果仅这一证的话不需要“半夏泻心汤”，用“大黄黄连泻心汤”即可，所以我们应该再次细细分析一下“半夏泻心汤”对应的条辨。
原文我在这就不写了，条辨起先说的是患者呕而发热，柴胡汤证具，未用柴胡汤而误用攻下之药，出现心下满而不痛的证，原文中“满而不痛此为痞，柴胡不中与之”，这里之所以写“柴胡不中与之”，说明患者心下满而不痛的基础上兼具了柴胡证，如果没有兼具柴胡汤证，按照仲景先师言简意赅的写作风格，那不会出现“柴胡不中与之”这一句话。
我们根据“半夏泻心汤”这一处方逆推此方中患者兼具什么柴胡证，柴胡证是“往来寒热胸胁苦满心烦喜呕等”，“半夏泻心汤”的组成是“半夏、黄芩、人参、甘草、大枣、黄连、干姜”这七味药，其中“半夏、黄芩、人参、甘草”在小柴胡汤方中也有，没有“柴胡”和“生姜”说明患者没有“往来寒热”和“胸胁苦满”之证，有“半夏”说明患者有“呕吐”的情况，因为在《伤寒》中，仲景先师在“呕吐”之证上一般优先考虑的是“半夏”这味药。
所以我们可以逆推出来“半夏泻心汤”所对应的证是“心下痞兼喜呕”，可能有它证，但中医讲究抓主证，所以在临床中只要遇到病人心下痞兼喜呕，就可以考虑用“半夏泻心汤。”
知道了“半夏泻心汤”所对应的主证后，我们再分析这一处方，这一处方中有黄芩黄连，少了大黄，少了大黄的原因是因为此方对应的病人内无积食，而且病人有脾虚的问题，所以不用性烈的大黄，改用“黄连和黄芩”，黄连清热去火而不走，黄芩清热去火的同时兼具走窜之力，黄芩黄连的目的是去心下痞火。
用半夏是因为患者有“喜呕”，用半夏降逆止呕吐。
用“人参、炙甘草、大枣”是为了正补脾，这三味药也是仲景先师书中的“补脾正药”。
用“干姜”是为了补脾阳，因为脾虚的根本是脾阳虚，如果脾阳不虚是很难出现“心下痞”的问题。
这一处方中有“干姜”这一热药，有“黄连黄芩”两味寒药，猛然看是寒热药并用，其实这两种寒热药不是一个“系统”的，即使没有调和诸药的“甘草”，同用也不会出现药物的“格拒”问题，因为干姜温土中之阳入气风，而黄连黄芩则是清火入血分，药物“格据”问题常规出现在寒热药同入气分或者同入血分的情况下。
我们继续看“生姜泻心汤”这一处方，“生姜泻心汤”对应的主证是“心下痞、干噫食臭、胁下有水气，腹中雷鸣下利。”这几证中“心下痞和干噫食臭”跟“半夏泻心汤”中的“心下痞和喜呕”是一致的，都是“气逆”的问题，故要用到“半夏泻心汤”。
“胁下有水气、腹中雷鸣下利”说明患者腹中具有水证。生姜这味药“味辛内有汁水”，故能散水气，“生姜泻心汤”方的君药是“生姜”，目的是散腹中之水气，所以“生姜泻心汤”是在“半夏泻心汤”的基础上根据腹中有水气这一证，对应的加了“生姜”这味药而形成的。
“甘草泻心汤”对应的证是由于脾阳虚弱兼具水证的“生姜泻心汤”由于误治，造成“脾虚兼客气上逆”的虚逆证，此方是“生姜泻心汤”中减了“生姜”和“人参”两味药，增加了“炙甘草”的量而形成的。
之所以减去“生姜”，是因为此证胃中虚，已经没有了水气。
减去“人参”是因为此证“客气上逆”，加“人参”会加剧“客气上逆”的问题。
增加“炙甘草”是因为此证胃中虚，用炙甘草补足胃中虚。
好了，写的太累了，本章到这里就结束吧，不足之处需要补充的后文书中我再补充。